Dietoterapia en la insuficiencia renal

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Dietoterapia en la insuficiencia renal
La insuficiencia renal crónica (IRC) es una síndrome caracterizada da un progresivo decaimiento de la función renal. Está clasificada en cuatro etapas en relación al valor de la tasa de filtrado glomerular (IFG). La IRC es la etapa final de algunas enfermedades que tienen como causa fisiopatologíca común la pérdida del número y de la función de las nefronas. La insuficiencia renal terminal o uremia es la tapa de la IRC que necesita diálisis o trasplante. La mayoría de los casos de IRC en los países industrializados son causados por la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Otras causas menos comunes son la glomerulonefritis y la enfermedad renal poliquística.
El paciente con insuficiencia renal avanzada (pérdida global de la función renal superior al 70%), presenta una serie de constantes biológicas alteradas: urea en sangre, creatinina, ácido úrico, diuresis, sodio, potasio, proteinuria, tensión arterial, fósforo y calcio, lípidos plasmáticos, retención hídrica. Estas constantes se pueden modificar mediante cambios dietéticos.
La reducción en la ingesta de proteínas es uno de los elementos esencial en la gestión de los pacientes con insuficiencia renal crónica. De hecho, la limitación de proteínas en la dieta reduce la acumulación de moléculas que contienen nitrógeno, que son tóxicas para los órganos (toxinas urémicas). Esta limitación mejora también la acidosis y el marco metabólico asociado con la IRC así como sus síntomas. La cantidad de proteínas diarias debe adecuarse a la función renal residual. Cuando la retención nitrogenada es considerable, están indicadas cantidades de 0.6 – 0.7 g/Kg/día, o incluso se desciende a 0.5 g/Kg/día. Restricciones proteicas mayores conducen a la desnutrición correspondiente, por lo que, en la actualidad, o bien se complementan con aminoácidos o cetoanálogos de estos mismos aminoácidos esenciales, o bien se somete el paciente a algún sistema de depuración del tipo de la hemodiálisis.
La restricción proteica tiene un efecto favorable sobre diferentes complicaciones de la insuficiencia renal como la hipertensión y la osteodistrofia, así como, si bien gestionada, sobre la desnutrición. La reducción de las proteínas también implica limitar el consumo de fósforo. Una terapia nutricional baja en proteínas, cuidando la contratación del fósforo,  puede prevenir el desarrollo de lo hiperparatiroidismo secundario.
Los aspectos sobre la relación entre la ingesta reducida de proteínas y la muerte renal son muy importantes. Por supuesto las evidencias científicas validan la posibilidad de retrasar la muerte renal, entendida como la entrada en diálisis. Meta-análisis documentan reducciones del 31 % de la entrada en diálisis en grupos de pacientes con ingesta de proteínas baja en comparación con grupos de pacientes con ingesta de proteínas de alta o no controlada.
¿Cómo identificar a los individuos asintomáticos con IRC? Esto se puede alcanzar mediante la determinación de la creatinina en el plasma o creatinina sérica, SCr (mg/dl). La creatinina sérica no es, sin embargo, un indicador precoz de la pérdida de la función renal, ya que es necesario que se produzca por lo menos un 50% de pérdida de nefronas antes de un aumento de este valor. Además, la SCr está influenciada por factores como la masa muscular y la edad de la persona, tiene una amplia variabilidad inter-individual junta a una variabilidad intra-individual limitada.
¿A qué nivel de la función renal debe comenzar la dieta baja en proteínas? En condiciones  de e-IFG <50ml/min hay una tendencia a la retención de fósforo, sodio y compuestos de nitrógeno, en frente de una carga de la dieta de proteínas. Por lo tanto en esta fase una restricción de proteínas puede prevenir y/o corregir la acidosis metabólica, el metabolismo anormal calcio-fósforo, la reducción de la resistencia a la insulina y la retención de toxinas nitrogenadas, que son responsables de la anorexia urémica.

IFG ml/min/1,73 m2

Ingesta diaria de proteínas

Productos aproteicos

Suplementación con AAE y KA

I >90

Ingesta proteica:

0,8-1,0 g/Kg/peso

 

No

 

No

II 60-89

Ingesta proteica:

0,8 g/Kg/peso

 

No

 

No

III 30-59

Restricción de proteínas:

A 0,6 g/Kg/peso

B 0,7 g/Kg/peso

 

Si

No

 

A: no necesaria

B: no necesaria

IV 15-29

Restricción de proteínas:

A 0,6 g/Kg/peso

B  0,3-0,4 g/Kg/peso

 

Si

Si

 

A: no necesaria

B: 0,1 g/Kg/peso

V <10-15

(no en diálisis)

Restricción de proteínas:

A 0,6 g/Kg/peso

B 0,3-0,4 g/Kg/peso

 

Si

Si

 

A: no necesaria

B: 0,1 g/Kg/peso

Am J Nephrol 2006; 26 (suppl 1):1–28

Características generales de la terapia nutricional en la enfermedad renal crónica: dieta hipoproteica (0,3-0,7gr/kg/día); hipofosfórica, hiposódica y normo-hipercalórica (30-35 kcal/kg/día).
El tratamiento dietético en la fase conservadora, entre sus objetivos generales, planea retrasar la progresión de la IRC, prevenir o controlar las alteraciones metabólicas y alcanzar o mantener un estado nutricional adecuado. La evaluación del paciente con patología renal crónica comienza con la interpretación de su cuadro clínico. Se deben realizar las pruebas bioquímicas. El asunto clave es también la evaluación antropométrica del paciente y su historia dietética remota y próxima.
Las opciones de la dieta que puede seguir son esencialmente tres:

  • Dieta baja en proteínas clásica
  • Dieta baja en proteínas fuertemente complementada
  • Dieta vegetariana con proteínas adicionales
La dieta hipoproteica clásica prevé una contribución de 0,6 - 0,8 g proteína/kg/peso ideal/día. Una ingesta de menos 1 g de proteína se propone sólo en el caso en que el paciente no consume ya una menor cantidad de proteínas diaria. La dieta ipo-proteica clásica es el modelo dietético más frecuente y para el cual existe las mayores pruebas de su eficacia.
La dieta muy baja en proteínas complementada implica la reducción de las proteínas hasta  0.30g/kg peso ideal / día, y el uso de mezclas de aminoácidos, cetoácidos e hidroxiácidos. Este tipo de dieta se recomienda en pacientes con valores de IFG<15 ml/min,  muy  motivados para posponer la terapia de diálisis. Al mismo tiempo, permite un excelente control de la acidosis metabólica, hiperparatiroidismo y anomalías de los lípidos.
Por último, la dieta vegetariana, con proteínas adicionales, proporciona un consumo de proteína de 0.7 g/Kg/peso ideal/día, administrado exclusivamente a partir de productos vegetales.  La ingesta recomendada de calorías (35 Kcal/peso ideal/día) está garantizada por el consumo de pan, cereales, arroz, legumbres y grasas de origen vegetal. La calidad de la proteína es deseable que esté garantizada por la combinación de cereales y leguminosas, aunque no existen estudios metabólicos específicos. Además, como todas las dietas vegetarianas, la suplementación de vitamina B12 es esencial.
La dieta debe ajustarse a los gustos y hábitos de los pacientes. El uso de los productos aproteicos está afectado por el contenido de proteínas en la dieta, por su contenido de proteínas de alto valor biológico y por la energía total. La primera opción de la personalización de la dieta es un sistema de intercambio de alimentos en función de su contenido de “nutrientes críticos”. Este enfoque es lo que permite acertar las limitaciones de la dieta baja en proteínas.
La personalización de la dieta es esencial para promover la adherencia a la dieta baja en proteínas y garantizar el efecto terapéutico.

Terapia nutricional en la IRC

  • Limitar los alimentos con alto contenido de fósforo, bajando su consumo a una vez por semana el uso de la leche y/o queso.
  • Tomar 4-5 porciones de frutas y verduras al día, prefiriendo las de bajo contenido en potasio.
  • Elegir los alimentos con alto valor biológico como el pescado, la carne, los huevos limitando el consumo de carne roja a 2-3 veces a la semana.
  • Utilizar especias en lugar de sal, limitando su utilización a la adición de una pequeña cantidad en los alimentos cocinados.
  • Sazonar los alimentos con aceite de oliva virgen extra.
  • Distribuir las comidas en 4-5 ingestas (desayuno, comida, cena y un tentempié a media mañana y media tarde).
  • Preferir los alimentos frescos, en detrimento de aquellos preparados o conservados, con altos contenido en sodio y conservantes que contienen fósforo.
  •  Mantener el control del peso dentro de la normalidad.
  • Mantener un adecuado nivel de actividad física.

 Referencias bibliográficas

  •  KDOQI guidelines
  •  KDIGO guidelines
  •  Alimentación y Dietoterapia. Cervera, Clapés, Rigolfas. IV Ed. 2004
  • Am J Nephrol 2006; 26 (suppl 1):1–28
  • N Engl J Med 2006; 354:2473-83.
  • Nefrología Clínica. L.H. Avendaño. Ed. Panamericana
  • Società Italiana Nefrologia Guidelines, III Ed. 2007
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